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申請書ダウンロード

適用関連

保険証・適用に関する書式

様式
No.
用紙名用紙Excel
Word
記入例簡易説明
A-1被扶養者(異動)届(1)結婚した配偶者を被扶養者に入れるとき
(A-2 被扶養者調査票も添付ください)
A-1被扶養者(異動)届(2)出産した子どもを被扶養者にしたいとき
A-1被扶養者(異動)届(3)家族が就職したので、扶養を取り消すとき
A-2被扶養者調査票記入例(1):結婚した配偶者を扶養申請するとき
A-2被扶養者調査票記入例(2):雇用保険の失業給付が終了した妻を扶養申請するとき
A-3雇用保険失業給付に関する誓約書基本手当日額が一定額以上の場合は、扶養からはずれることを誓約するなど
A-4氏名変更届・記載事項訂正届氏名が変わったとき・記載事項に訂正があったとき
A-5被保険者証再交付申請書保険証を再発行するとき
A-6健康保険被保険者証回収不能・滅失届退職時に、返却する保険証がないとき
A-7任意継続被保険者資格取得申請書退職後引き続き健康保険組合に加入するとき
預金口座振替依頼書任意継続被保険者の保険料の自動引落しをする場合の申請用紙です。(口座の手続に数か月要します)
A-8-1任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者の加入資格がなくなるとき(理由:就職・後期高齢者医療制度への移行・脱退希望の場合)
A-8-2任意継続被保険者資格喪失確認書任意継続被保険者の加入資格がなくなるとき(理由:期間満了・保険料未納・死亡の場合)
A-9任意継続被保険者住所等変更届任意継続被保険者の住所等が変更になったとき
A-10健康保険 被保険者・被扶養者(住所変更)届被保険者、被扶養者の登録住所を変更するとき

給付関連

慶弔申請に関する書式

様式
No.
用紙名用紙Excel
Word
記入例簡易説明
B-1出産育児一時金請求書
※全2ページ A4片面で印刷ください。
直接支払制度を利用せずに出産した場合
B-2出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
※全2ページ A4片面で印刷ください。
出産2か月以内で受取代理制度を利用する場合
B-3出産手当金請求書(産前分・産後分)
※全2ページ A4片面で印刷ください。
本人(被保険者)が出産のため休み、給料が支払われないとき
B-4埋葬料(費)請求書
※全2ページ A4片面で印刷ください。
死亡したとき

給付申請に関する書式

様式
No.
用紙名用紙Excel
Word
記入例簡易説明
C-1傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
※全3ページ A4片面で印刷ください
病気やけがで仕事を休んだ場合
C-1-1新型コロナウイルスに係る療養状況申立書新型コロナウイルスで、医師の意見書を添付できず、労務不能期間を証明できない場合、C-1「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」に添付してください。
C-2療養費支給申請書
下記内容を立替払いした場合
・健康保険証不携帯で受診し全額自己負担したり、他健保の健康保険証で受診した場合
・コルセット等の装具を購入、着装した場合
・弾性着衣等を購入した場合
・治療用眼鏡を購入した場合
C-3海外療養費支給申請書海外で受診したとき
C-3様式A診療内容明細書およびその邦訳
※全2ページ A4片面で印刷ください。
C-3「海外療養費支給申請書」を申請する際にはあわせて邦訳の添付が必要です。
受診内容が「医科」の場合
C-3様式B 領収明細書およびその邦訳
※全2ページ A4片面で印刷ください。
C-3「海外療養費支給申請書」を申請する際にはあわせて邦訳の添付が必要です。
受診内容が「医科」の場合
C-3様式C歯科診療内容明細書およびその邦訳
※全2ページ A4片面で印刷ください。
C-3「海外療養費支給申請書」を申請する際にはあわせて邦訳の添付が必要です。
受診内容が「歯科」の場合
C-3参考健康保険国際疾病分類表海外の医療機関を受診する際に医師等に掲示する書類
C-4療養費支給申請書(はり・きゅう)はり・きゅうを受けたとき
C-5療養費支給申請書(あんま・マッサージ)あんま・マッサージを受けたとき
C-6移送費支給申請書
※A4片面で印刷ください。
歩行が困難で転院等をするとき
※C-6-1「移送を必要とする医師の意見書」をあわせて申請ください。
C-6-1移送を必要とする医師の意見書
※A4片面で印刷ください。
C-6「移送費支給申請書」を申請する場合は、医師の意見書の提出が必要です。
C-9限度額適用認定証入院・通院時の窓口負担を軽減したいとき

事故に関する書式

様式
No.
用紙名用紙Excel
Word
記入例簡易説明
D-1第三者行為による傷病届交通事故にあったとき
D-2事故発生状況報告書交通事故(自損事故を含む)にあった場合の報告書
D-3念書・誓約書念書は被害者(当方)から、誓約書は加害者(相手側)からの署名・捺印をいただきます。

保健事業関連

保健事業に関する書式

様式
No.
用紙名用紙Excel
Word
記入例簡易説明
E-1子宮がん・乳がん検診 補助金申請書子宮がん・乳がん検診を受診したとき
対象者:女性被保険者(役職員)
※40才以上の任意継続被保険者や被扶養配偶者(被保険者の妻)が市区町村の住民健康診断で子宮がん・乳がん検診を受診したときは「住民健康診断補助金申請書」にて申請ください。
E-2住民健康診断 補助金申請書住民健康診断を受診するとき
対象者:40才以上の被扶養配偶者(被保険者の妻)および任意継続被保険者
E-3主婦健診利用申込書被扶養配偶者(奥さま)が主婦健診を受けるとき
対象者:40才以上の被扶養配偶者(被保険者の妻)
(巡回型主婦健診専用)健康診断申込用紙京都工場保健会の巡回型家族健診専用の申込用紙
対象者:40才以上の被扶養配偶者(被保険者の妻)
E-4人間ドック 利用申込書人間ドックを利用するとき
対象者:40才以上の被保険者・任意継続被保険者および被扶養配偶者(被保険者、任意継続被保険者の夫または妻)

その他書式

様式
No.
用紙名用紙Excel
Word
記入例簡易説明
F-2「組合員専用ページ」ID・パスワード再発行申請書①「組合員専用ページ」の利用登録で使用する仮ID・パスワードの用紙(当健保組合から送付)が見当たらないとき
②利用登録時のメールアドレスを変更して、「組合員専用ページ」の再設定ができなくなったとき
 ※「組合員専用ページ」のID・パスワードを忘れた場合、利用登録で使用したメールアドレスが必要になります。
F-3PepUp 本人確認用コード再発行申請書「PepUpの利用登録で使用する「本人確認用コード」の封書(当健保組合から送付)が見当たらないとき
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