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適用関連
保険証・適用に関する書式
| 様式 No. | 用紙名 | 用紙 | Excel Word | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|---|---|
| A-1 | 被扶養者(異動)届 | 用紙 | Excel | 記入例 | （１）結婚した配偶者を被扶養者に入れるとき （A-2 被扶養者調査票も添付ください） |
| A-1 | 被扶養者(異動)届 | 用紙 | Excel | 記入例 | （２）出産した子どもを被扶養者にしたいとき |
| A-1 | 被扶養者(異動)届 | 用紙 | Excel | 記入例 | （３）家族が就職したので、扶養を取り消すとき |
| A-2 | 被扶養者調査票 | 用紙 | Excel | 記入例 | 記入例(1)：結婚した配偶者を扶養申請するとき |
| A-2 | 被扶養者調査票 | 用紙 | Excel | 記入例 | 記入例(2)：雇用保険の失業給付が終了した妻を扶養申請するとき |
| A-3 | 雇用保険失業給付に関する誓約書 | 用紙 | Excel | 記入例 | 基本手当日額が一定額以上の場合は、扶養からはずれることを誓約するなど |
| A-4 | 氏名変更届・記載事項訂正届 | 用紙 | Excel | 記入例 | 氏名が変わったとき・記載事項に訂正があったとき |
| A-5 | 被保険者証再交付申請書 | 用紙 | Excel | 記入例 | 保険証を再発行するとき |
| A-6 | 健康保険被保険者証回収不能・滅失届 | 用紙 | Excel | 記入例 | 退職時に、返却する保険証がないとき |
| A-7 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 用紙 | - | 記入例 | 退職後引き続き健康保険組合に加入するとき |
| 預金口座振替依頼書 | 用紙 | - | 記入例 | 任意継続被保険者の保険料の自動引落しをする場合の申請用紙です。（口座の手続に数か月要します） | |
| A-8-1 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 用紙 | - | - | 任意継続被保険者の加入資格がなくなるとき（理由：就職・後期高齢者医療制度への移行・脱退希望の場合） |
| A-8-2 | 任意継続被保険者資格喪失確認書 | 用紙 | - | - | 任意継続被保険者の加入資格がなくなるとき（理由：期間満了・保険料未納・死亡の場合） |
| A-9 | 任意継続被保険者住所等変更届 | 用紙 | - | 記入例 | 任意継続被保険者の住所等が変更になったとき |
| A-10 | 健康保険 被保険者・被扶養者（住所変更）届 | 用紙 | - | 記入例 | 被保険者、被扶養者の登録住所を変更するとき |
給付関連
慶弔申請に関する書式
| 様式 No. | 用紙名 | 用紙 | Excel Word | 記入例 | 簡易説明 |
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| B-1 | 出産育児一時金請求書 ※全２ページ Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | Excel | 記入例 | 直接支払制度を利用せずに出産した場合 |
| B-2 | 出産育児一時金支給申請書（受取代理用） ※全２ページ Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | Excel | 記入例 | 出産２か月以内で受取代理制度を利用する場合 |
| B-3 | 出産手当金請求書(産前分・産後分） ※全２ページ Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | Excel | 記入例 | 本人(被保険者)が出産のため休み、給料が支払われないとき |
| B-4 | 埋葬料（費）請求書 ※全２ページ Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | Excel | 記入例 | 死亡したとき |
給付申請に関する書式
| 様式 No. | 用紙名 | 用紙 | Excel Word | 記入例 | 簡易説明 |
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| C-1 | 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 ※全３ページ Ａ４片面で印刷ください | 用紙 | Excel | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだ場合 |
| C-1-1 | 新型コロナウイルスに係る療養状況申立書 | 用紙 | Excel | - | 新型コロナウイルスで、医師の意見書を添付できず、労務不能期間を証明できない場合、C-1「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」に添付してください。 |
| C-2 | 療養費支給申請書 | 用紙 | Excel | 記入例 | 下記内容を立替払いした場合 ・健康保険証不携帯で受診し全額自己負担したり、他健保の健康保険証で受診した場合 ・コルセット等の装具を購入、着装した場合 ・弾性着衣等を購入した場合 ・治療用眼鏡を購入した場合 |
| C-3 | 海外療養費支給申請書 | 用紙 | Excel | 記入例 | 海外で受診したとき |
| C-3様式A | 診療内容明細書およびその邦訳 ※全２ページ Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | - | - | C-3「海外療養費支給申請書」を申請する際にはあわせて邦訳の添付が必要です。 受診内容が「医科」の場合 |
| C-3様式B | 領収明細書およびその邦訳 ※全２ページ Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | - | - | C-3「海外療養費支給申請書」を申請する際にはあわせて邦訳の添付が必要です。 受診内容が「医科」の場合 |
| C-3様式C | 歯科診療内容明細書およびその邦訳 ※全２ページ Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | - | - | C-3「海外療養費支給申請書」を申請する際にはあわせて邦訳の添付が必要です。 受診内容が「歯科」の場合 |
| C-3参考 | 健康保険国際疾病分類表 | 用紙 | - | - | 海外の医療機関を受診する際に医師等に掲示する書類 |
| C-4 | 療養費支給申請書（はり・きゅう） | 用紙 | - | 記入例 | はり・きゅうを受けたとき |
| C-5 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | 用紙 | - | 記入例 | あんま・マッサージを受けたとき |
| C-6 | 移送費支給申請書 ※Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | Excel | 記入例 | 歩行が困難で転院等をするとき ※C-6-1「移送を必要とする医師の意見書」をあわせて申請ください。 |
| C-6-1 | 移送を必要とする医師の意見書 ※Ａ４片面で印刷ください。 | 用紙 | - | - | C-6「移送費支給申請書」を申請する場合は、医師の意見書の提出が必要です。 |
| C-9 | 限度額適用認定証 | 用紙 | - | 記入例 | 入院・通院時の窓口負担を軽減したいとき |
事故に関する書式
| 様式 No. | 用紙名 | 用紙 | Excel Word | 記入例 | 簡易説明 |
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| D-1 | 第三者行為による傷病届 | 用紙 | - | 記入例 | 交通事故にあったとき |
| D-2 | 事故発生状況報告書 | 用紙 | - | 記入例 | 交通事故（自損事故を含む）にあった場合の報告書 |
| D-3 | 念書・誓約書 | 用紙 | - | 記入例 | 念書は被害者（当方）から、誓約書は加害者（相手側）からの署名・捺印をいただきます。 |
保健事業関連
保健事業に関する書式
| 様式 No. | 用紙名 | 用紙 | Excel Word | 記入例 | 簡易説明 |
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その他書式
| 様式 No. | 用紙名 | 用紙 | Excel Word | 記入例 | 簡易説明 |
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